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脊柱畸形术后近端交界性后凸的研究现状

来源:未知 编辑:admin 时间:2018-09-26

  青少年脊柱正常矫形手术的目标是矫正正常,而对付成人脊柱侧凸患者来讲,因为多归并有躯干的失均衡,重建脊柱均衡显得尤为主要,特别以矢状面均衡重建的意思更为主要。近年来,跟着后路矫形器械的成长和保存脊柱活动节段的必要,骨科医师越来越多地采纳取舍性后路节段性融合的手术计谋,在取得优良临床疗效的同时,术后融合节段近端交壤性后凸(PJK)和近端交壤性失败(PJF)的产生惹起良多学者的注重。文献报道,PJK占脊柱正常术后并发症的13%,持久随访发觉因PJK或PJF而进行翻修手术的产生率高达9%。因而,脊柱正常矫形手术对患者矢状面均衡的规复极其主要。可是目前对付脊柱正常术后PJK的界说、发朝气制、伤害峻素、防止办法及分类等仍未被普遍意识。笔者片面回首目前关于脊柱正常术后PJK或PJF有关文献,综述如下。

  1994年Lowe等在对休门氏病(Scheuermann’sdisease)后凸正常患者的术后随访钻研中起首细致形容了PJK。PJK凡是界说为术后近端交壤区矢状面Cobb’s角>10°或较术前添加10°,也有文献界说为术后Cobb’s角大于或添加15°。Bridwell等以为交壤区矢状面Cobb’s角>20°更能反应PJK的一些特性,提出应以此作为诊断尺度。近端交壤区后凸Cobb’s角为近端融合椎下终板与其近端第2个椎体的上终板之间的夹角。这种丈量体例可反复性很高,Sacramento-Dominguez等报道这种丈量方式在统一个外科大夫分歧时间丈量的分歧性达78%~92%,在分歧大夫之间的丈量分歧性为55%~80%。

  近年Kim等提出了PJF的观点,指伴有临床症状和近端交壤区布局性失败的PJK。PJK是一个逐步进展并加重的病理变迁,若是后凸角度逐步加大,将导致PJF的产生。PJF不只包罗影像学上的后凸正常,还包罗近端交壤区椎体或后方韧带复合体(PLC)的布局性失败,同时可能伴有响应的临床症状。有钻研表白交壤区后凸Cobb’s角绝对值与患者背部痛苦悲伤和功效受限等临床症状严峻水平间接有关。此中,常见临床症状包罗:(1)痛苦悲伤;(2)神经受压症状;(3)勾当受限;(4)社会功效妨碍;(5)不克不及目视火线。

  脊柱正常术后融合节段近端交壤区产生一系列病理变迁,包罗临近节段退变加快、PLC粉碎、椎体骨折、内固定失败、椎间盘退变以及小关节不稳等,最终导致交壤区后凸构成。脊柱正常术后PJK的发病率报道分歧。Yagi等对157例脊柱正常术后患者进行均匀4.3年的随访,20%(32例)的患者呈现PJK。可是在产生PJK组和未产生PJK组患者随访时脊柱侧凸钻研学会(SRS)评分和Oswestry功效妨碍指数(ODI)尺度评分无较着差别。Kim等对249例脊柱正常矫形术后患者进行了均匀4年的随访钻研,17%的患者呈现PJK。同样,在Kim的钻研中,PJK对患者术后SRS评分没有发生较着影响。Maruo等对90例行长节段融合的脊柱正常矫形手术的患者进行了均匀2.9年的随访钻研,41%(37例)的患者呈现PJK。纵观目前文献所报道的PJK产生率,从5%~46%不等。可是大大都文献报道的发病率在20%~40%之间。

  关于脊柱正常术后产生PJK的机制有诸多分歧理论。Peterson等以为脊柱后路顽强内固定使内固定两头应力添加,导致临近节段椎间盘加快退变,惹起交壤性后凸构成。Kahn等以为脊柱侧凸的后路矫形手术粉碎了脊柱后方的肌肉、韧带等软组织,从而导致小关节容易产生脱位和椎间隙的张开,最终将导致交壤性后凸。Rhee等以为脊柱后路融合术后产生PJK的缘由有:后方张力带的粉碎;矫形历程近端加压对交壤区的影响;矫形导致胸椎后凸减小,矢状面心理曲度的转变。

  可是,脊柱正常术后产生PJK是脊柱的天然退变病史仍是手术有关要素导致的目前还不克不及确定。Glattes等为阐发脊柱正常术后产生PJK的缘由,对81例行成人脊柱正常患者术后作了2年以上随访钻研,成果提醒PJK的产生是手术仍是患者因春秋增加的天然病史导致的还没有定论。

  片面回首有关文献,将脊柱正常术后产生PJK近端交壤区发生的病理变迁总结如下:(1)春秋有关性后凸加重;(2)PLC断裂;(3)骨折;(4)内固定失败;(5)退变性椎间盘疾病;(6)小关节混乱。

  关于PJK产生的伤害峻素,有关钻研报道分歧。Kim等报道春秋>55岁和前后路结合手术是术后产生PJK的明白伤害峻素。Maruo等对90例脊柱矫形术后患者进行均匀2.9年的随访,37例呈现PJK,作者以为术前胸椎前凸(TK)Cobb’s角>30°、术前交壤区Cobb’s角>10°、术后腰椎前凸(LL)Cobb’s角变迁>30°、骨盆入射角(PI)>55°等脊柱矢状面参数非常是术后产生PJK的伤害峻素。Helgeson等、Cammarata等和Kim等均以为椎弓根钉内固定和夹杂内固定是导致PJK产生的伤害峻素。Wang等对123例患者进行了均匀1.5年的随访,35例呈现PJK,作者以为术后TK减小10°以上、胸廓成形术、上固定椎利用椎弓根螺钉内固定、自体骨移植、融合至下腰椎是术后呈现PJK的高危要素。别的,有文献报道,过洪流平的矫形、低骨量、高体重指数均能添加脊柱正常术后PJK的产生率。

  关于上固定椎逗留的位置和融合节段的是非对术后产生PJK的影响仍具有争议。Kim等和Bridwell等钻研表白融合节段过长和过短都是术后产生PJK的伤害峻素。上固定椎逗留在上胸段或下胸段都被以为是导致PJK的要素之一。若是融合至上胸椎,术后产生PJK的缘由正常是由韧带等软组织失败惹起;而融合节段逗留鄙人胸段术后产生PJK多是继发于临近椎体骨折。

  骨水泥强化:近年来,在脊柱正常矫形手术中,在近端交壤区椎体利用骨水泥强化防止PJK获得越来越多的使用。骨水泥强化后可在必然水平上避免内固定失败和临近椎体的骨折,避免PJK或PJF的产生。Hart等对28例老年女性患者行脊柱长节段固定术落伍行察看,此中15例进行了防止性骨水泥强化处置,13例未行强化。术后未强化组患者中2例呈现了PJK,强化组没有PJK产生,在必然水平上低落了PJK的产生率。

  Kayanja等和Kebaish等对利用骨水泥强化防止PJK进行了有关的生物力学钻研。Kebaish对18例脊柱标本进行了生物力学测试,所有标本均利用椎弓根螺钉从T10~L5进行融合。别离对上固定椎、上固定椎+近端临近椎体进行骨水泥强化。在脊柱标本垂直受压环境下,对照组(无骨水泥强化)83%呈现了椎体骨折,上固定椎强化组100%呈现椎体骨折,而上固定椎+近端临近椎体进行骨水泥强化组仅17%产生椎体骨折。Kayanja等对骨水泥强化节段数进行了生物力学阐发。别离对骨水泥强化节段数(0、1、2、3、4、5)进行生物力学机能比拟。成果显示脊柱的刚度与骨水泥强化的节段数量无关,而与椎体的骨密度相关。作者提议在脊柱多节段融合术后为了防止交壤区产生后凸或失败,应在通常有骨折危害的椎体进行骨水泥强化,而不是针对交壤区的椎体。

  当然利用骨水泥强化防止PJK的产生也有很多错误谬误。比方,骨水泥阻断了椎体内血供,削减了椎间盘的养分提供,加快椎间盘的退变;并且骨水泥的注入使脊柱的力学传导产生转变,添加了临近椎体骨折的危害。

  椎板钩的使用:椎弓根螺钉内固定体系供给了脊柱三柱布局的顽强固定,但同时也添加了临近椎体的受力,加快了小关节及椎间盘的退变,导致PJK的产生。Helgeson等对283例青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者术落伍行了2年随访,按照内固定体例分歧分为4组:A组椎板钩固定(51例),B组夹杂固定体例(177例),C组椎弓根螺钉固定(37例),D组仅在上固定椎利用椎板钩固定(18例)。末次随访时PJK产生率A组为0%,B组为2.3%,C组为8.1%,D组为5.6%。成果提醒椎板钩固定可无效低落PJK的产生。同样的结论在Hassanzadeh等的钻研中获得了验证。作者回首了41例脊柱多节段融合术后PJK的产生环境,此中上固定椎利用椎弓根钉固定的患者术后2年有29.6%呈现PJK,而上固定椎采用椎板钩固定的患者没有1例产生PJK。

  由此可见,椎板钩固定的使用能够无效地防止脊柱多节段融合术后呈现PJK。特别是在近端固定椎利用椎板钩能够供给一个非顽强的固定布局,有益于庇护临近节段小关节和椎间盘退变,防止交壤区应力过于集中,导致PJK或PJF的产生。

  发展棒的使用:儿童脊柱侧凸在发病初期每每利用垂直可调理发展棒手艺节制脊柱侧凸成长。有少数钻研表白发展棒手艺可低落脊柱正常术后PJK的产生率。Li等对68例儿童脊柱侧凸行发展棒调理患者术落伍行1年随访,发觉PJK的产生率仅6%,较着低于均匀发病率(20%~40%)。可是Li等界说的PJK尺度为交壤区Cobb’s角术后添加25°。因而实在在PJK发病率不得而知。在Thompson等的钻研中,儿童脊柱侧凸发展棒调理术后,22%的患者呈现PJK;同样,在Hasler等发展棒手艺钻研中,PJK的产生率为38%,与椎弓根螺钉内固定手艺的术后PJK产生率相当。因而,发展棒手艺可否无效防止脊柱正常术后PJK的产生仍必要更多的钻研进行证明。

  关于PJK的严峻水平评估目前还没有同一的尺度。脊柱正常术后产生PJK何时进行干涉?何时必要进行翻修手术?目前还没有定论。脊柱畸形术后近端交Yagi等在2011年提出关于PJK的分类和分级尺度。此尺度按照PJK产生的病因和局部后凸水平将其分为3类和3级。Yagi提出的PJK尺度很简化,便利临床大夫使用。错误谬误是此尺度并未对患者临床症状进行评估,对付哪些患者必要进行手术干涉,Yagi尺度没有给出明白谜底。

  为了明白翻修手术的顺应证,Hart等和国际脊柱钻研学会(ISSG)在2013年提出了评价PJK严峻水平的评分尺度(表4)。该评分尺度包罗神经毁伤、局部痛苦悲伤、内固定问题、交壤区后凸水平、交壤区骨折环境及上固定椎位置6个方面的内容。每一方面按照其特点和严峻水平界说为分歧分值,6项总得分为Hart-ISSG严峻水平评分。当评分到达7分时提议行手术干涉医治。Hart-ISSG严峻水平评分尺度较为片面地评估PJK的进展和对患者功效的影响,为临床评估和医治供给了无效的参考。

  脊柱正常术后融合节段PJK和PJF应惹起高度注重。脊柱正常术后产生PJK是脊柱的天然退变病史,仍是手术有关要素导致的,目前还没有定论。片面意识PJK产生的伤害峻素,正当取舍融合节段、手术中庇护PLC布局、规复脊柱一般心理曲度、连结躯干均衡以及避免内固定失败等,是削减PJK产生的无效办法。界性后凸的研究现状面临PJK或PJF,应片面地进行尺度化的临床评估,取舍准确的医治办法。

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